受診日（ご入力不要です）

    🌱WEB問診票をご入力頂くと、ご来院後の待ち時間が短縮できます。
    所要時間は3分程度（初めての受診の場合は5分程度）です。
    ご回答の内容よっては専用のお尋ね項目に進んで行きます。
    もれが無いように、順を追ってご入力下さい。

    🌻「入力が難しい」と感じられる方は、ご来院後に入力のお手伝いや対面での通常の問診も実施しています。その場合はご入力なしでご来院ください。

    🌿受付の手続きはお済みですか。

    今回が初めての受診ですか

    2回め以降の受診の方にお尋ねします。

    診察券番号

    お名前

    性別
    年齢才

    ＊中学生までの方は身長、体重のご記入をお願いします。
    身長cm
    体重kg

    前回受診後に転居されましたか。

    前回受診以降に転居された方は新しい住所をご入力下さい。
    住所
    郵便番号

    電話番号

    診察券番号

    お名前

    ふりがな

    性別
    年齢才

    ＊中学生まで方は身長、体重のご記入をお願いします。
    身長cm
    体重kg

    電話番号

    🏠住所
    郵便番号

    生年月日（元号からご入力ください）
    年月日

    診察券番号

    お名前

    性別
    年齢才

    ⚠️症状の詳細をご入力頂く前に発熱についてお尋ねいたします。
    （高熱の場合は早めの対応をさせて頂きます）

    最近37.5度以上の発熱がありましたか。

    以下の様な疾患にかかっている可能性がありますか。

    🌱ご入力ありがとうございました。以下のご入力へお進みください。

    お熱は最高何度まで出ましたか。
    .℃まで出ました。
    最高発熱はいつですか。

    発熱時に伴って次の様な症状はありましたか。

    身近に感染症や発熱の方がいらっしゃいますか。

    ここ2週間以内に感染症の検査を受けられましたか。

    受けられた検査につて教えてください。
    検査日／検査の内容／検査の結果
    //

    //

    //

    感染症の検査を希望されますか。

    熱さましを使われましたか（飲み薬、坐薬など）

    熱冷まし（飲み薬、座薬）の最終使用日を教えて下さい。

    ご来院後駐車場で診療開始を車中でお待ち頂くことは可能ですか。

    🌱ご入力ありがとうございました。以下のご入力へお進みください。

    🪴🪴ここからは発熱以外の症状についてお尋ねします。

    ■今回診察・治療を希望される症状はどのようなものですか。（一般的なお鼻の症状とアレルギー性鼻炎を分けてありますが、区別できない場合は両方チェックして下さい。）

    ▪️お耳の症状についてお尋ねします。
    お耳の症状、発症時期を入力して下さい。
    　左右　/　お耳の症状　/　発症時期（近いものを選択して下さい）
    //
    //
    //
    //
    //
    //
    //
    //
    //
    //
    その他お耳の症状があれば後入力下さい。

    ▪️補聴器に関してお尋ねします。
    補聴器の使用を考える様になられたきっかけは何ですか。

    補聴器をお持ちですか。
    ＊お持ちの方はご持参ください（壊れている場合でも）。
    身体障害者手帳をお持ちですか。（聴覚障害以外であっても）
    ＊お持ちの場合はご持参ください。
    どの様な場面で聞こえの不便を感じられますか。

    補聴器に関して不安に感じていることがありますか。

    使用環境についてお尋ねします。
    何人暮らしですか。
    人
    どの様な場面での利用を考えておられますか。

    どの様なタイプの補聴器をお考えですか。

    ▪️お鼻の症状についてお尋ねします。

    お鼻の症状と症状が始まった時期を教えて下さい。
    症状/症状の出現時期（近いものを選択して下さい）
    /
    /
    /
    /
    /
    /
    /
    /
    /
    /

    ▪️のどや咳の症状についてお尋ねします。

    喉の症状と症状が始まった時期を教えて下さい。
    症状／症状の出現時期（近いものを選択して下さい）
    /
    /
    /
    /
    /

    ▪️めまいの症状についてお尋ねします。
    ご自身の症状に近いものにチェックを入れてください。

    あなたの「めまい」は次のどれにあてはまりますか。（複数回答可）

    めまいは繰り返しますか。

    過去を振り返って初めてめまいを感じたのはいつですか。

    今回のめまいを感じる様になったのはいつ頃からですか。

    最後にめまいを感じたのはいつですか。

    じっとしているとめまいが止まりますか、その場合止まるまでに必要な時間を教えて下さい。

    めまいの頻度はどのくらいですか.

    めまいはどんな時におこりましたか。（複数回答可）

    めまいがひどくなる姿勢がありますか

    めまいがおこっている時やその前後に次の様な症状がありましたか。
    （元々ある症状ではなく、めまい症状発症に前後して出現した症状）
    右耳の症状

    左耳の症状

    耳以外の症状

    今回のめまい症状発症前後に頭のCTやMRIの検査を受けましたか。

    検査方法はなんだったですか。

    検査日はいつですか。

    検査の結果はどうでしたか。

    ■いびきについてお尋ねします。

    身長、体重を教えてください。
    身長cm、体重kg

    どのくらいの頻度でいびきをかくようですか。

    いびき、無呼吸以外に以下のような症状、合併症がありますか。

    就寝中に尿意以外で目が覚めることがありますか。

    「寝てる時に呼吸が止まってるよ」と指摘されたことがありますか。

    起床時に疲れが残っている感じがありますか。

    乗り物の運転に関わるお仕事をされていますか。

    ■日中の眠気から睡眠の状況を推察するお尋ねです。実際体験していない状況の場合は想像の上でお答えください。

    座って読書をしている時

    テレビを見ている時

    人がたくさんいる場所で座って何もしていない時（会議中や映画を見ている時など）

    車に乗せてもらっている時（１時間くらい）

    午後、横になって休憩している時

    座って誰かと話している時

    昼食後静かに座っている時

    運転中、渋滞や信号待ちで止まっている時

    ▪️花粉症、アレルギー症状についてお尋ねします。
    アレルギ症状が出始めたのはいつぐらいからですか。（近いものを選んでください）

    アレルギー症状がきつくなる季節がありますか。

    現在症状がありますか。

    症状が強くなると感じる季節はいつですか。（複数回答可）

    アレルギー症状で一番つらい症状は何ですか。現在症状がない方は、症状がある時を想定してお答えください。（複数回答可）

    目のかゆみを伴うことがありますか

    アレルギーの原因は分かっていますか。

    自宅でペットを飼っていますか

    アレルギーの原因を調べる検査を希望されますか。

    アレルギーの治療に関してどのような方法を検討されていますか。

    ▪️食物アレルギーについてお尋ねします。についてお尋ねします。

    食べ物のアレルギーに関して血液検査などで確認出来ていますか。

    通園、通学で給食はどうされていますか。

    過去にあった食べ物アレルギー（疑いも含めて）食品と症状を教えて下さい。
    食べた食物／現れたアレルギー症状
    [select allergen1*"　" "卵" "牛乳" "小麦" "魚類" "そば" "エビ" "果物" "ピーナッツ" "大豆"]/
    /
    /
    /
    /
    *その他の食物アレルギーがありましたら、原因になった食品と症状をご記入ください。

    🙅🏽現在、除去（食べない様にしている食品)がありましたらご記入ください。

    食物アレルギーの原因を調べる検査を希望されますか。

    ▪️飲み込みづらさの症状についてお尋ねします。

    感じている飲み込みづらさの症状はどのようなものですか。

    その症状はいつ頃から始まりましたか。

    症状が強くなってきていると感じますか。

    現在どのような食事を食べていますか。

    食欲はありますか。
    ありますありません分かりませんその他
    食事に要する時間が長くなって来ていませんか。

    食事中にむせますか。

    食事中や食後に咳やたんが増えますか。

    食事中に息苦しさは感じますか。

    飲み込みづらさの症状を自覚してから体重減少はありますか。

    しゃべりづらさはありませんか。

    🌵🌵
    ここまでご入力いただきました様々な症状全般に対して、何か治療をされましたか。

    現在お困りの症状に関して、すでに病院で相談された方にお尋ねします。
    どの様な病気だと説明されましたか。
    当てはまるものがありましたらチェックして下さい。

    治療の効果はどうでしたか。

    　
    現在服用しておられるお薬（血圧のお薬など、今回の治療目的の症状以外に対してであっても）がありましたら教えて下さい。


    服薬内容を下の欄に具体的にご入力頂くか「お薬手帳」、「マイナンバーカード」をご持参下さい。

    ▪️お薬についてお尋ねします
    風邪薬などの服用で眠気が来やすいですか。

    「血液サラサラのお薬」の服用はありますか。バイアスピリンやワーファリン(またはワルファリン)などのことです。

    飲みづらい、又は飲めないタイプのお薬があれば教えて下さい。

    過去の服薬に伴うトラブル（副作用など）はありませんでしたか。

    ご入力は不要です。来院時口頭でお知らせ下さい。

    ■アレルギー家族歴
    血縁者にアレルギー性鼻炎、アトピー性皮膚炎、気管支喘息などのご病気の方はおられますか。

    おられる場合、どなたがどのようなご病気ですか。

    ■既往歴
    今までにかかった事のあるご病気、現在治療中のご病気をチェックして下さい。

    ■喫煙、飲酒歴
    タバコを吸われますか

    🚬喫煙中の方
    1日本程度を年間くらい吸っています。

    🚭禁煙された方
    年前から禁煙しています。
    以前は1日本程度を年間くらい吸っていました。

    お酒は飲まれますか。

    今日の受診目的を教えて下さい。

    服用して頂いたお薬に関して何か問題はありましたか。

    現在の治療経過で前回受診後からの症状の変化を教えて下さい。

    ■前回「かぜ症状（鼻、のど、咳、痰、発熱など）」があった方へお尋ねします。新たな症状が加わった場合も症状にチェックを入れて下さい。

    前回の症状／症状の変化
    ／
    ／
    ／
    ／
    ／
    他に加わった症状、ご要望などありますか。

    ■前回「聞こえの症状」、「めまい、ふらつき」、「耳鳴り」の症状があった方へお尋ねします

    前回の症状／症状の変化
    ／
    ／
    ／
    ／
    他に加わった症状、ご要望などありますか。

    ■お耳の痒み、痛み、耳垂れの症状で治療中の方にお尋ねします
    症状の経過はどうですか

    左右／症状／症状の変化
    //
    //
    //
    他に加わった症状、ご要望などありますか。

    ■アレルギー性鼻炎症状で通院中の方にお尋ねします

    お薬は飲めていますか

    くしゃみの回数は減りましたか

    鼻水は減りましたか

    鼻がのどに流れて来ますか

    鼻詰まりは改善しましたか

    咳が出ますか

    アレルゲン除去対策は実施していますか

    その他のご希望がありますか

    他に加わった症状、ご要望などがあればご記入下さい。

    ■舌下免疫療法治療中の方にお尋ねします

    お薬は毎日飲めていますか

    口の中の違和感、痛み、腫れはありませんか

    のどや耳の痒みはありませんか

    口内炎が出来ることがありますか

    くしゃみ、鼻水、鼻詰まりなどのアレルギー症状の改善は感じられますか

    一般的なアレルギー治療薬も希望されますか

    他に加わった症状、ご要望などがありましたらご入力ください。

    ■副鼻腔炎症状で通院中の方にお尋ねします

    色の付いた鼻水や粘りの強い鼻水は出ますか

    鼻詰まりはありますか

    鼻がのどに流れて来ますか

    痰が絡みますか

    頭痛や顔面の痛みはありますか

    咳が出ますか

    他に加わった症状、ご要望などありますか。

    ■CPAP治療中の方へお尋ねします

    CPAPは毎晩使用できていますか

    使用に困難を感じていますか

    熟睡感はありますか

    日中の眠気はありますか

    いびきはかいている様ですか

    装着する前に寝入ってしまう事がありますか

    無意識に外してしまう事がありますか

    装着の違和感はありますか

    使用中にマスクから空気が漏れている様に感じませんか

    マスクやベルトで皮膚の痒みが出ていませんか

    他に加わった症状、ご要望などありますか。

    ▪️お薬についてのお尋ねです
    現在服用しておられるお薬がありますか。
    🍄‍🟫

    服薬内容　具体的にご入力頂くか「お薬手帳」、「マイナンバーカード」をご持参下さい。
    🍄‍🟫
    ＊当院からの処方薬だけであればご入力は不要です。
    [text show-medicine2 placeholder “フェキソフェナジン、ムコダイン"]

    ■妊娠・授乳についてお尋ねします。

    ■そのほか、今回の受診目的以外でも検査や説明を受けたいことがございましたらチェックして下さい。
    特になければ先頭の「特にありません」をチェックして下さい。

    アレルギーの原因を調べる検査をご希望の方へ
    ■どちらを希望されますか。下の説明を参考にしてお選びください。

    　　　　🌲🥚🥛🍞🐈アレルギー検査の説明🌼🐦‍⬛🦐🦀🐟
    アレルギー治療の基本は、その原因を確かめ回避する事です。
    当院では次の２つのタイプから検査方法を選ぶ事ができます。

    ①項目を限定しての検査（ご希望の項目、必要な項目を選択的に実施します）　
    　検査費用は1項目あたり330円（３割負担の場合　検査料のみの金額）です。必要な項目数を検査します。
    　
    ②項目は固定されていますが、幅広い項目（吸入系アレルゲン＋食物系アレルゲン　計41項目）を行う検査です。
    　検査費用はで6,000円程度（３割負担の場合　検査料のみの金額）です。

    （☘️幼いお子様には、痛くない採血の②が良いかもしれません
    　　　　🌲🥚🥛🍞🦮🐈🌼🐦‍⬛🦐🦀🐟

    ■通院に関してお尋ねします。
    通院治療が必要な場合、通院しやすい曜日がありますか。（複数選択可）
    日曜、祝日は休診です。木曜日は12時までの予約制です。そのほかの曜日は18時までの診療です（土曜日も18時までの診療です）

    ※入力内容をご確認の上送信ボタンを押して下さい。