院内iPad問診（生活管理指導表）

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▪️食物アレルギーについてお尋ねします。についてお尋ねします。

食べ物のアレルギーに関して血液検査などで確認出来ていますか。
確認できています確認はできていませんが、症状が出ます症状は出ませんが心配です
通園、通学で給食はどうされていますか。
通園、通学はありません普通にみんなと同じものを食べています除去食を食べていますお弁当持参で対応していますその他

過去にあった食べ物アレルギー（疑いも含めて）食品と症状を教えて下さい。
食べた食物／現れたアレルギー症状
　卵牛乳小麦魚類そばエビ果物ピーナッツ大豆/　皮膚のかゆみ、じんましんなど咳、ゼーゼー、息苦しさなど鼻水、唇のはれ、口の中の腫れ眼球の腫れなど嘔吐や下痢、腹痛など状さまざまな症状が一緒に出る全身性のアナフィラキシー
　卵牛乳小麦魚類そばエビ果物ピーナッツ大豆/　皮膚のかゆみ、じんましんなど咳、ゼーゼー、息苦しさなど鼻水、唇のはれ、口の中の腫れ眼球の腫れなど嘔吐や下痢、腹痛などさまざまな症状が一緒に出る全身性のアナフィラキシー
　卵牛乳小麦魚類そばエビ果物ピーナッツ大豆/　皮膚のかゆみ、じんましんなど咳、ゼーゼー、息苦しさなど鼻水、唇のはれ、口の中の腫れ眼球の腫れなど嘔吐や下痢、腹痛などさまざまな症状が一緒に出る全身性のアナフィラキシー
　卵牛乳小麦魚類そばエビ果物ピーナッツ大豆/　皮膚のかゆみ、じんましんなど咳、ゼーゼー、息苦しさなど鼻水、唇のはれ、口の中の腫れ眼球の腫れなど嘔吐や下痢、腹痛などさまざまな症状が一緒に出る全身性のアナフィラキシー
　卵牛乳小麦魚類そばエビ果物ピーナッツ大豆/　皮膚のかゆみ、じんましんなど咳、ゼーゼー、息苦しさなど鼻水、唇のはれ、口の中の腫れ眼球の腫れなど嘔吐や下痢、腹痛などさまざまな症状が一緒に出る全身性のアナフィラキシー
*その他の食物アレルギーがありましたら、原因になった食品と症状をご記入ください。

🙅🏽現在、除去（食べない様にしている食品)がありましたらご記入ください。
ありません非加熱の鶏卵加工品を含め鶏卵全て牛乳小麦（パン、うどん、パスタなど魚類そばエビ果物ピーナッツ大豆その他

食物アレルギーの原因を調べる検査を希望されますか。
希望します希望しません説明を聞きたいです

※入力内容をご確認の上送信ボタンを押して下さい。