WEB問診　5月9日　5類用

氏名 (必須)

ふりがな (必須)

保護者様のお名前（患者様がお子様の場合）

性別 (必須)
男性女性

生年月日 (必須)明治大正昭和平成令和 年/月/日　例：12/3/4

年齢

身長(cm)
体重（Kg)
BMI

ご住所（郵便番号を入力すると市町村まで表示されます）

郵便番号　ハイフンなしで (必須)

都道府県 (必須)

市区町村 (必須)

それ以降の住所 (必須)

電話番号ハイフンなしで (必須)

メールアドレス (必須)

新型コロナワクチンの何回接種はされましたか？回

接種されている方は最終接種日を教えてください。

熱が出ましたか？ (必須)出ていない出ました
熱が出た方にお尋ねします。
今回最初の発熱はいつですか？ クリックしてカレンダーで指定してください 。

最高何℃まで熱が上がりましたか？℃

最高の発熱はいつですか？

熱冷ましの使用
使っていません使いました

現在の症状を教えて下さい
症状（複数選択可） (必須)
＊該当する症状がない場合は、最後の「該当するような症状はありません」にチェックを入れてください。
のどが痛い咳が出る痰が出る息苦しさがある体がだるい最近匂いがわかりにくい最近味がわかりにくい該当するような症状はありません
その他気になる症状があればご記入ください。

新型コロナウイルスに感染した方と、濃厚接触がありましたか？ (必須)ありませんありました
会った方は何日前に接触がありましたか？
日前

基礎疾患（持病）について当てはまるものがありますか？ (必須)
＊該当する持病がない場合は、最後の「該当するような持病はありません」にチェックを入れてください。
糖尿病心不全呼吸器疾患腎不全（透析を受けている）免疫抑制剤で治療中抗がん剤で治療中該当するような持病はありませんその他の持病をお持ちの方はご記入ください。

同居家族に次のハイリスクの方がいらっしゃいますか？
いません65 歳以上の高齢者悪性腫瘍慢性呼吸器疾患慢性腎臓病糖尿病高血圧心血管疾患脂質異常症脳血管疾患高度の肥満喫煙臓器移植後の免疫抑制剤の服用妊娠後半期免疫抑制、調節薬の使用HIV 感染症（エイズ）

女性の方にお尋ねします。
妊娠中、あるいは妊娠の可能性はありますか？
ありませんあります

感染経路で思い当たることがございましたらご記入ください。

＊抗原検査、PCR検査の選択は、症状や経過、診察所見で医師が判断いたしますのでご了承ください。

車で来院される方は車種や色、ナンバー等を事前にお知らせください。