発熱外来問診票2023/1/20_copy

氏名 (必須)

ふりがな (必須)

保護者様のお名前（患者様がお子様の場合）

性別 (必須)
男性女性

生年月日 (必須)明治大正昭和平成令和 年/月/日　例：12/3/4

年齢

身長(cm)
体重（Kg)
BMI

ご住所（郵便番号を入力すると市町村まで表示されます）

郵便番号　ハイフンなしで (必須)

都道府県 (必須)

市区町村 (必須)

それ以降の住所 (必須)

電話番号ハイフンなしで (必須)

緊急時の電話番号ハイフンなしで (必須)

登園先、登校先、勤務先等 (必須)
＊該当するものがない場合は「なし」、「ない」等ご記入ください。

メールアドレス (必須)

新型コロナワクチンの接種はされましたか？1回接種しました2回接種しました3回接種しました4回接種しました接種していません

接種されている方は最終接種日を教えてください。

熱が出ましたか？ (必須)出ていない出ました
熱が出た方にお尋ねします。
今回最初の発熱はいつですか？ クリックしてカレンダーで指定してください 。

最高何℃まで熱が上がりましたか？
小数点を省略して3桁でご記入ください℃

最高の発熱はいつですか？

熱冷ましの使用
使っていません使いました

現在の症状を教えて下さい
症状（複数選択可） (必須)
＊該当する症状がない場合は、最後の「該当するような症状はありません」にチェックを入れてください。
のどが痛い咳が出る痰が出る息苦しさがある体がだるい最近匂いがわかりにくい最近味がわかりにくい該当するような症状はありません
その他気になる症状があればご記入ください。

新型コロナウイルスに感染した方と、濃厚接触がありましたか？ (必須)ありませんありました
会った方は何日前に接触がありましたか？
日前

基礎疾患（持病）について当てはまるものがありますか？ (必須)
＊該当する持病がない場合は、最後の「該当するような持病はありません」にチェックを入れてください。
糖尿病心不全呼吸器疾患腎不全（透析を受けている）免疫抑制剤で治療中抗がん剤で治療中該当するような持病はありませんその他の持病をお持ちの方はご記入ください。

女性の方にお尋ねします。
妊娠中、あるいは妊娠の可能性はありますか？
ありませんあります

感染経路で思い当たることがございましたらご記入ください。

＊抗原検査、PCR検査の選択は、症状や経過、診察所見で医師が判断いたしますのでご了承ください。

車で来院される方は車種や色、ナンバー等を事前にお知らせください。