佐賀県佐賀市のいちはら耳鼻咽喉科クリニックです。 新生児からご高齢の方まで、全ての年齢の患者様を対象にしています。1.的確な診断と治療 2.十分な説明 3.受診しやすい環境 4.子どもを怖がらせない を理念として診療にあたっています。アレルギー性鼻炎のレーザー治療、睡眠時無呼吸症候群の治療にも力を入れています。

発熱外来問診票(ワクチン確認)

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    性別 (必須)
    男性女性

    生年月日 (必須)明治大正昭和平成令和

    年齢

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    郵便番号 ハイフンなしで (必須)

    都道府県 (必須)

    市区町村 (必須)

    それ以降の住所 (必須)

    新型コロナワクチンの接種はされましたか

    熱が出ましたか? (必須)出ていない出ました
    熱が出た方にお尋ねします。
    今回最初の発熱はいつですか?"例:2020-09-03
    最高何℃まで熱が上がりましたか?
    小数点を省略して3桁でご記入ください

    熱冷ましの使用
    使っていません使いました

    現在の症状を教えて下さい
    症状(複数選択可) (必須)
    *該当する症状がない場合は、最後の「該当するような症状はありません」にチェックを入れてください。

    新型コロナウイルスに感染した方と、濃厚接触がありましたか? (必須)ありませんありました

    最近、新型コロナウイルス感染が多発している地域に行きましたか? (必須)

    国内 タップして選択してください
    国外 タップして選択してください

    流行地域にいた方との接触がありましたか? (必須)
    ありませんありました

    最近、3密(密閉空間、密集場所、密接場面)が生じる可能性がある場所に行きましたか? (必須)
    行っていません行きました

    基礎疾患(持病)について当てはまるものがありますか? (必須)
    *該当する持病がない場合は、最後の「該当するような持病はありません」にチェックを入れてください。

    女性の方にお尋ねします。
    妊娠中、あるいは妊娠の可能性はありますか?
    ありませんあります

    新型コロナウイルス感染が確認された場合、ご記入いただいた情報を保健所に連絡させていただくことになります。ご了承のほどよろしくお願い申し上げます。

    TEL 0952-24-8010 佐賀県佐賀市の嘉瀬町大字扇町2469ー26

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