発熱外来問診票（ワクチン確認）

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保護者様のお名前（患者様がお子様の場合）

性別 (必須)
男性女性

生年月日 (必須)明治大正昭和平成令和 年/月/日　例：12/3/4

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電話番号ハイフンなしで (必須)

緊急時の電話番号ハイフンなしで (必須)

登園先、登校先、勤務先等 (必須)
＊該当するものがない場合は「なし」、「ない」等ご記入ください。

新型コロナワクチンの接種はされましたか？接種していません1回接種しました2回接種しました3回接種しました4回接種しました

熱が出ましたか？ (必須)出ていない出ました
熱が出た方にお尋ねします。
今回最初の発熱はいつですか？"例：2020-09-03
最高何℃まで熱が上がりましたか？
小数点を省略して3桁でご記入ください℃

熱冷ましの使用
使っていません使いました

現在の症状を教えて下さい
症状（複数選択可） (必須)
＊該当する症状がない場合は、最後の「該当するような症状はありません」にチェックを入れてください。
のどが痛い咳が出る痰が出る息苦しさがある体がだるい最近匂いがわかりにくい最近味がわかりにくい該当するような症状はありません
その他気になる症状があればご記入ください。

新型コロナウイルスに感染した方と、濃厚接触がありましたか？ (必須)ありませんありました
会った方は何日前に接触がありましたか？
日前

最近、新型コロナウイルス感染が多発している地域に行きましたか？ (必須)

国内　タップして選択してください行っていません北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
国外　タップして選択してください行っていませんアイスランドアイルランドアゼルバイジャンアフガニスタンアメリカアメリカ領ヴァージン諸島アメリカ領サモアアラブ首長国連邦アルジェリアアルゼンチンアルバアルバニアアルメニアアンギラアンゴラアンティグア・バーブーダアンドライエメンイギリスイギリス領インド洋地域イギリス領ヴァージン諸島イスラエルイタリアイラクイラン・イスラム共和国インドインドネシアウォリス・フツナウガンダウクライナウズベキスタンウルグアイエクアドルエジプトエストニアエチオピアエリトリアエルサルバドルオーストラリアオーストリアオーランド諸島オマーンオランダガーナカーボベルデガーンジーガイアナカザフスタンカタールカナダガボンカメルーンガンビアギニアギニアビサウキプロスキューバキュラソー島ギリシャキリバスキルギスタングアテマラグアドループグアムクウェートクック諸島グリーンランドクリスマス島グレナダクロアチアケイマン諸島ケニアコートジボワールココス (キーリング) 諸島コスタリカコモロコロンビアコロンビアコンゴ共和国コンゴ民主共和国サウジアラビアサウスジョージア・サウスサンドウィッチ諸島サモアサン・バルテルミーサントメ・プリンシペ民主共和国ザンビアサンピエール島・ミクロン島サンマリノシエラレオネジブチジブラルタルジャージージャマイカジョージアシリアアラブ共和国シンガポールジンバブエスイススウェーデンスーダンスバールバル諸島ヤンマイエン島スペインスリナムスリランカスロバキアスロベニアスワジランドセーシェルセネガルセルビアセント・マーチン島 (オランダ領)セント・マーチン島 (フランス領)セントクリストファー・ネイビスセントビンセント・グレナディーンセントヘレナ・アセンションおよびトリスタンダクーニャセントルシアソマリアソロモン諸島タークス・カイコス諸島タイタジキスタンタンザニア連合共和国チェコ共和国チャドチュニジアチリツバルデンマークドイツトーゴトケラウドミニカドミニカ共和国トリニダードトバゴトルクメニスタントルコトンガナイジェリアナウルナミビアニウエニカラグアニジェールニューカレドニアニュージーランドネパールノーフォーク島ノルウェーハード島とマクドナルド諸島バーレーンハイチパキスタンバチカン市国パナマバヌアツバハマパプアニューギニアバミューダパラオパラグアイバルバドスパレスチナ自治政府ハンガリーバングラデシュピトケアンフィジーフィリピンフィンランドブータンブーベ島プエルトリコフェロー諸島フォークランド諸島 (マルビナス諸島)ブラジルフランスフランス南部領ブルガリアブルキナファソブルネイ・ダルサラムブルンジベトナムベナンベネズエラ・ボリバル共和国ベラルーシベリーズペルーベルギーポーランドボスニア・ヘルツェゴビナボツワナボネール、セント・ユースタティウス、サバボリビア多民族国ポルトガルホンジュラスマーシャル諸島マカオマケドニア旧ユーゴスラビア共和国マダガスカルマヨットマラウィマリマルタマルティニークマレーシアマン島ミクロネシア連邦ミャンマーメキシコモーリシャスモーリタニアモザンビークモナコモルディブモルドバ共和国モロッコモンゴルモンテネグロモントセラトヨルダンラオス人民民主共和国ラトビアリトアニアリビアリヒテンシュタインリベリアルーマニアルクセンブルクルワンダレソトレバノンレユニオンロシア連邦韓国 (大韓民国)香港合衆国領有小離島西サハラ赤道ギニア共和国台湾省中央アフリカ共和国中国朝鮮民主主義人民共和国東ティモール南アフリカ南スーダン南極日本仏領ギアナ仏領ポリネシア北マリアナ諸島連邦

流行地域にいた方との接触がありましたか？ (必須)
ありませんありました

最近、3密（密閉空間、密集場所、密接場面）が生じる可能性がある場所に行きましたか？ (必須)
行っていません行きました

基礎疾患（持病）について当てはまるものがありますか？ (必須)
＊該当する持病がない場合は、最後の「該当するような持病はありません」にチェックを入れてください。
糖尿病心不全呼吸器疾患腎不全（透析を受けている）免疫抑制剤で治療中抗がん剤で治療中該当するような持病はありませんその他の持病をお持ちの方はご記入ください。

女性の方にお尋ねします。
妊娠中、あるいは妊娠の可能性はありますか？
ありませんあります

PCR検査等、何かご要望等ございましたらご記入ください (任意)

新型コロナウイルス感染が確認された場合、ご記入いただいた情報を保健所に連絡させていただくことになります。ご了承のほどよろしくお願い申し上げます。