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流行地域にいた方との接触がありましたか？ (必須)
ありませんありました

最近、3密（密閉空間、密集場所、密接場面）が生じる可能性がある場所に行きましたか？ (必須)
行っていません行きました

基礎疾患（持病）について当てはまるものがありますか？ (必須)
＊該当する持病がない場合は、最後の「該当するような持病はありません」にチェックを入れてください。
糖尿病心不全呼吸器疾患腎不全（透析を受けている）免疫抑制剤で治療中抗がん剤で治療中該当するような持病はありませんその他の持病をお持ちの方はご記入ください。

女性の方にお尋ねします。
妊娠中、あるいは妊娠の可能性はありますか？
ありませんあります

PCR検査等、何かご要望等ございましたらご記入ください (任意)

＊お申込み頂きましても、1日に行える検査の数に限度がありますので、ご来院前にお電話でご確認ください。（0952-24-8010）
＊新型コロナウイルス感染が確認された場合、ご記入いただいた情報を保健所に連絡させていただくことになります。ご了承のほどよろしくお願い申し上げます。